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El sublímite por víctima en el seguro de responsabilidad civil se considera una cláusula limitativa
Estudio crítico de la sentencia de 5 de noviembre de 2025 de la Sala Primera del Tribunal Supremo
Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres
Autor: Javier López y García de la Serrana
Abogado y Doctor en Derecho. Socio-Director de HispaColex Abogados.
Presidente de la Asociación Española de Abogados Especializados en R.C. y Seguro
1.- PLANTEAMIENTO DE LA CUESTIÓN
La sentencia de 5 de noviembre de 2025 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, aborda un supuesto de notable relevancia en el ámbito de la responsabilidad civil médico-sanitaria, a raíz de las gravísimas secuelas sufridas por una paciente tras una intervención de tiroides. El Tribunal Supremo aprovecha este trágico supuesto para profundizar y asentar su doctrina sobre cuestiones de gran litigiosidad, como son la concatenación de actos constitutivos de mala praxis, la correcta aplicación de la doctrina del daño desproporcionado -especialmente cuando la negligencia es directamente acreditable-, y la extensión de la responsabilidad de los centros hospitalarios con base en la dependencia funcional de los facultativos que prestan servicios en sus instalaciones, aunque sean externos.
En este marco, la sentencia ofrece la oportunidad de analizar una de las cuestiones más debatidas en el ámbito del seguro de responsabilidad civil profesional: la validez y oponibilidad frente al tercero perjudicado de los denominados «sublímites» indemnizatorios por víctima. La controversia se centra en dilucidar si aquellas cláusulas que, dentro de un límite general por siniestro, establecen un tope cuantitativo inferior por cada persona afectada, deben ser consideradas una mera delimitación del riesgo —y por tanto plenamente eficaces— o si por el contrario, constituyen una cláusula limitativa de los derechos del perjudicado, potencialmente inoponible si menoscaba el principio de reparación íntegra consagrado en el artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).
2.- ANTECEDENTES
Los hechos que dan origen al procedimiento se remontan al 18 de septiembre de 2006, fecha en la que la madre y esposa de los reclamantes fue sometida a una intervención quirúrgica en el hospital Nuestra Señora de la Salud de Granada para la extirpación por parte de un cirujano de un bocio multinodular de carácter benigno.
Una vez finalizada la intervención, la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del mismo centro, quedando a cargo de otro médico intensivista. Durante la noche y la madrugada del día siguiente, surgieron complicaciones que agravaron su estado, lo que obligó al mismo cirujano a realizar una segunda intervención quirúrgica de urgencia en la mañana del 19 de septiembre. A consecuencia de estos hechos, la paciente sufrió un profundo deterioro neurológico por encefalopatía post anóxica. Permaneció ingresada en el hospital hasta el 13 de noviembre de 2006, fecha en la que fue trasladada a otro centro en Sevilla para recibir tratamiento de neurorehabilitación hasta marzo de 2008. Posteriormente, continuó el tratamiento en un domicilio particular hasta su regreso a Granada, donde precisó asistencia permanente de terceras personas hasta su fallecimiento el 7 de junio de 2011.
Estos hechos dieron lugar a un procedimiento penal que concluyó con una sentencia absolutoria firme el 30 de marzo de 2016. Tras ello, el esposo y los hijos de la fallecida interpusieron demanda de juicio ordinario en la jurisdicción civil, reclamando una indemnización de 1.842.823,47 euros por la mala praxis sanitaria y asistencial que imputaban a los facultativos, al hospital y a sus respectivas aseguradoras. La demanda se dirigió contra los 2 doctores que asistieron a la paciente, y su aseguradora (AMA); el hospital Nuestra Señora de la Salud y sus aseguradoras (Zurich S.A y SegurCaixa, que era aseguradora del hospital en la fecha de los hechos); y la empresa subcontratada para la gestión de la UCI.
En lo que respecta a la póliza de seguros de responsabilidad civil de la entidad aseguradora Zurich, en su apartado de «Condiciones económicas», establecía una estructura de cobertura con diferentes límites cuantitativos. En lo que aquí interesa, las sumas aseguradas eran las siguientes:
Suma asegurada por siniestro: 600.000 euros.
Suma asegurada por anualidad de seguro: 600.000 euros.
Suma asegurada por víctima:
- R.C. Patronal: 150.000 euros por víctima.
- R.C. Profesional: 300.000 euros por víctima
El Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Granada dictó sentencia desestimando íntegramente la demanda, al considerar que no había quedado acreditada la existencia de mala praxis por parte de ninguno de los médicos demandados.
Disconformes con el fallo, los demandantes interpusieron recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Granada (Sección 4.ª), la cual estimó parcialmente el recurso, y revocó la sentencia de instancia, condenando solidariamente a todos los demandados a indemnizar a los actores en la suma de 991.712,27 euros. La Sala fundamentó su decisión en la aplicación de la doctrina del daño desproporcionado, al considerar que no se había ofrecido una explicación racional sobre el gravísimo resultado de una intervención que, a su juicio, no debía tener unas consecuencias tan graves. Asimismo, condenó a las tres aseguradoras demandadas al pago de los intereses del artículo 20 de la LCS desde la fecha del siniestro.
Todas las partes demandadas y condenadas en segunda instancia interpusieron los correspondientes recursos extraordinarios por infracción procesal y de casación ante el Tribunal Supremo, dando lugar a la sentencia que es objeto de este análisis.
Los recursos planteaban múltiples motivos de impugnación, desde la incorrecta aplicación de la doctrina del daño desproporcionado y la carga de la prueba, hasta la inexistencia de relación de dependencia entre el sanatorio y uno de los facultativos. En lo que aquí interesa, el recurso de casación interpuesto por Zurich, se centró en la infracción de los artículos 27 y 73 de la LCS, defendiendo la plena oponibilidad frente a los perjudicados del sublímite indemnizatorio de 300.000 euros por víctima pactado en la póliza.
3.-DOCTRINA DE LA SALA PRIMERA DEL TRIBUNAL SUPREMO EN EL ÁMBITO DE LA RC MÉDICA-SANITARIA
La Sala Primera del Tribunal Supremo, tras desestimar el recurso extraordinario por infracción procesal de la entidad aseguradora SegurCaixa, analiza por separado los distintos recursos de casación planteados por las partes demandadas, llegando a la misma conclusión que la Audiencia Provincial, a través de una fundamentación jurídica de gran calado doctrinal.
3.1.- DAÑO DESPROPORCIONADO Y PROHIBICIÓN DE REGRESO
En lo que respecta al recurso de casación interpuesto por los facultativos condenados, el cirujano y el intensivista, junto con su aseguradora, se articula en dos motivos principales amparados en la infracción del artículo 1902 del Código Civil (CC): 1) Incorrecta aplicación de la doctrina del daño desproporcionado, 2) Infracción de la doctrina de la “prohibición de regreso”. Ambos son desestimados, al considerar el Tribunal Supremo que, si bien no era necesario acudir a la doctrina del daño desproporcionado, el resultado hubiera sido el mismo por «equivalencia de resultados«. Aclara que la condena no se basa en un daño inexplicable, sino en una cadena de negligencias concretas y probadas: la falta de sutura de un vaso sanguíneo por parte del cirujano y la deficiente atención posterior en la UCI. Al existir una relación causal directa y evidente entre la mala praxis y el daño, el resultado de la condena es el mismo, aunque la Audiencia Provincial hubiera errado en la fundamentación jurídica.
Sobre la infracción de la «prohibición de regreso», el Tribunal Supremo rechaza este argumento porque la condena se fundamenta en una negligencia inicial (la falta de sutura), que continuó actuando en el tiempo y no fue corregida, agravándose por la actuación concurrente del intensivista. Por tanto, el curso causal fue lineal y no se juzgó la situación a partir de un resultado posterior, sino de una mala praxis inicial y continuada.
En lo que respecta a la aseguradora Zurich, con quien tenía suscrito seguro de responsabilidad civil el hospital, también se interpone el primer motivo de casación por infracción del artículo 1.902 del CC en relación con la doctrina del daño desproporcionado. Sin embargo, la Sala Primera del Tribunal Supremo rechaza que el daño fuera un mero riesgo previsible de la operación. Aclara que, aunque un hematoma era una complicación posible, el daño real se debió a una cadena de negligencias concretas: la falta de sutura de un vaso sanguíneo, la vigilancia postoperatoria deficiente y la aplicación de tratamientos inadecuados. Igualmente añade que, aunque la Audiencia Provincial de Granada fundamentó su condena en la doctrina del «daño desproporcionado», no era necesario al existir prueba directa de la negligencia. Sin embargo, mantiene el fallo condenatorio aplicando la doctrina de la «equivalencia de resultados», ya que el resultado final es el mismo.
3.3.- DEPENDENCIA FUNCIONAL
El hospital también interpone recurso de casación, si bien, en este caso el mismo se fundamenta en la infracción del artículo 1.903 del CC, al considerar que no procedía su aplicación al no concurrir una relación de dependencia con el cirujano. Sin embargo, el Tribunal Supremo confirma la responsabilidad del sanatorio por los actos de un médico subcontratado, introduciendo el concepto de «dependencia funcional». Al prestar servicios en las instalaciones del centro, el médico queda bajo la esfera de organización y vigilancia del hospital, lo que activa la responsabilidad por hecho ajeno del artículo 1903 del CC. Igualmente, se establece una segunda vía de responsabilidad directa del hospital por fallos en su organización, en este caso, la ausencia de un cirujano de guardia presencial. Esto constituye un incumplimiento de sus deberes como prestador de servicios según la Ley de Consumidores y Usuarios.
3.3.- NATURALEZA Y OPONIBILIDAD DE LOS SUBLÍMITES INDEMNIZATORIOS EN LOS SEGUROS DE RC
En lo que aquí interesa, esto es, el segundo motivo de casación interpuesto por la entidad aseguradora del hospital, constituye uno de los pilares doctrinales de la sentencia, al abordar la naturaleza y oponibilidad de los sublímites indemnizatorios en los seguros de responsabilidad civil profesional.
La entidad aseguradora fundamentó su motivo en la infracción del artículo 73.1 de la LCS. Este artículo establece que, en el seguro de responsabilidad civil, el asegurador se obliga a cubrir el riesgo «dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato». De esta forma, sostenía que el límite de 300.000 euros por víctima no era una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, sino una cláusula delimitadora del riesgo, pues no restringía un derecho preexistente, sino que definía el objeto mismo del contrato y el alcance de la cobertura. Es decir, el riesgo asumido por la aseguradora era la responsabilidad civil del sanatorio, pero con un tope cuantitativo específico para cada persona afectada.
Al calificar la cláusula como delimitadora, la entidad aseguradora defendía que era una condición esencial del contrato, plenamente válida y, por tanto, oponible al tercero perjudicado. Concluía que la Audiencia Provincial debía haber reducido la condena a su cargo a la cifra máxima de 300.000 euros, ya que la reclamación de los herederos se refería a los daños sufridos por una única víctima. En esencia, la recurrente pretendía que el sublímite por víctima fuera considerado parte del núcleo del riesgo cubierto, y no una restricción accesoria que requiriese formalidades especiales para su validez.
Antes de abordar la cuestión, la Sala Primera recuerda la especificidad del seguro de responsabilidad civil, pues si bien, el artículo 27 de la LCS contiene una definición común para todos los seguros de daños y el de responsabilidad civil pertenece a dicha categoría, no cabe obviar que su verdadera naturaleza es la de un seguro de deudas, de protección del patrimonio del responsable asegurado. Por tanto, el nacimiento de la obligación de indemnizar a la que se refiere el artículo 73 de la LCS implica correlativamente el nacimiento de un crédito a favor del tercero perjudicado, de forma que el modo de fijación de la suma asegurada debe ser mediante el establecimiento de un límite por siniestro.
Sobre la base de lo expuesto, la sentencia, al abordar la resolución de este segundo motivo de casación, se remite a la doctrina del Tribunal Supremo relativa al carácter delimitador de las cláusulas que fijan la suma asegurada. No obstante, en el presente caso, además lleva a cabo un análisis detallado que establece una distinción clara entre el límite general del seguro y los sublímites específicos. La decisión judicial se articula de la siguiente forma:
a) Distinción entre límite por siniestro y sublímite por víctima: El Alto Tribunal comienza por identificar la estructura de la cobertura en la póliza, que contenía:
- Una suma asegurada por siniestro de 600.000 euros.
- Un sublímite por víctima de 300.000 euros para la Responsabilidad Civil Profesional.
b) Calificación jurídica de cada límite: a continuación, califica cada uno de estos topes de forma diferente, lo que resulta crucial para la resolución del caso:
- El límite por siniestro (600.000 €) como cláusula delimitadora: El Tribunal establece que, en los seguros de responsabilidad civil, la suma asegurada se fija mediante un límite por siniestro. Esta cláusula, que establece el máximo absoluto que la aseguradora pagará por un evento dañoso, es la que verdaderamente delimita el riesgo cubierto, de acuerdo con los artículos 27 y 73 de la LCS.
- El sublímite por víctima (300.000 €) como cláusula limitativa: Una vez establecido que el límite principal y delimitador es el de 600.000 euros por siniestro, el Tribunal Supremo razona que la estipulación de un tope inferior por víctima no puede tener otra naturaleza que la de una cláusula limitativa de los derechos del asegurado (y del perjudicado). Su función es «condicionar y aminorar la suma asegurada», restringiendo el derecho a la indemnización que, en principio, podría alcanzar el límite superior.
c) Consecuencias de la calificación: la aplicación del artículo 3 de la LCS. Al ser calificada como limitativa, la cláusula de sublímite por víctima debe cumplir imperativamente los requisitos de validez establecidos en el artículo 3 de la LCS, esto es, estar destacada de modo especial en la póliza, y ser específicamente aceptada por escrito por el tomador del seguro.
De esta forma, el Tribunal Supremo constata que en el presente caso no se cumplieron dichos requisitos formales. No existía ni un resaltado especial de la cláusula ni una firma o aceptación específica de la misma, por lo que se concluye que la cláusula que fijaba el sublímite de 300.000 euros por víctima resulta inoponible a los perjudicados. Esto significa que, aunque la cláusula pueda ser válida entre aseguradora y tomador, no puede perjudicar el derecho del tercero a ser indemnizado.
Por tanto, la obligación de Zurich se extiende hasta el límite máximo de la cobertura, que es la suma asegurada por siniestro de 600.000 euros. El Tribunal refuerza su decisión citando jurisprudencia análoga sobre cláusulas que restringen la indemnización por invalidez permanente, consolidando una doctrina protectora para el perjudicado.
Por último, las tres entidades aseguradoras demandadas, interpusieron recursos de casación impugnando la condena al pago de los intereses moratorios del artículo 20 de la LCS. El Tribunal Supremo los analizó de forma conjunta.
Las aseguradoras fundamentaron sus recursos en los siguientes argumentos principales: a) existencia de causa justificada para no pagar, alegando infracción del artículo 20.8 de la LCS) y b) incorrecta fijación del inicio del cómputo de intereses (Art. 20.6 LCS).
En lo que respecta a las dudas razonables sobre la responsabilidad de sus asegurados, como demostraba la sentencia absolutoria en la vía penal y la desestimación de la demanda en primera instancia, alegaban que la aplicación de la doctrina del «daño desproporcionado» por la Audiencia Provincial implicaba una inversión de la carga de la prueba que requería un pronunciamiento judicial para ser resuelta. La sentencia desestima este motivo, reiterando que los intereses del artículo 20 de la LCS, tienen un carácter sancionador, por lo que las causas de exoneración deben interpretarse de forma restrictiva, y considera que en este caso no hay causa justificada para retrasar el pago, dado la gravedad del daño y actuación de los facultativos.
3.4.- CÓMPUTO DE LOS INTERESES
Por último, y en cuanto al inicio del cómputo de intereses, las aseguradoras argumentaron que debía iniciarse en una fecha posterior a la del siniestro, ya que no tuvieron conocimiento del mismo hasta que el procedimiento judicial estaba avanzado. Sin embargo, el Tribunal Supremo establece que, en casos de hechos graves y daños de gran magnitud, no es plausible que el asegurado no diera parte a su aseguradora, por lo que la carga de la prueba de no haber conocido el siniestro recae sobre las aseguradoras, y en este caso no lo acreditaron.
4.- CONCLUSIONES
La sentencia analizada adquiere una especial relevancia doctrinal al zanjar una controversia que, hasta la fecha, no había sido resuelta de forma expresa por la Sala Primera: la naturaleza jurídica y la oponibilidad de los «sublímites» indemnizatorios por víctima en los seguros de responsabilidad civil. De esta forma, se establece una doctrina jurisprudencial de capital importancia para el derecho de seguros y la responsabilidad civil, que se alinea con su jurisprudencia más protectora de los derechos del perjudicado.
El núcleo de la argumentación del Tribunal Supremo reside en la distinción fundamental entre la cláusula que fija la suma asegurada por siniestro y aquella que establece un sublímite por víctima. La primera, que establece el tope máximo de cobertura global para un evento dañoso (en el caso analizado, 600.000 euros), ha sido calificada como una cláusula delimitadora del riesgo, pues define el objeto principal del contrato y el alcance cuantitativo de la obligación del asegurador, siendo, por tanto, un elemento esencial y plenamente oponible.
Sin embargo, el sublímite por víctima (300.000 euros en el caso de autos) va a recibir un tratamiento jurídico radicalmente distinto, pues la Sala Primera de nuestro Alto Tribunal lo califica como una cláusula limitativa de derechos, ya que no define el riesgo en sí mismo, sino que restringe y aminora la indemnización que el perjudicado podría esperar recibir hasta el límite general pactado. Como razona la sentencia, una vez que el riesgo se ha concretado en un siniestro, el sublímite opera como una restricción sorpresiva que condiciona el derecho del asegurado y, por extensión, el crédito del tercero perjudicado a obtener una reparación íntegra.
A su vez, esta calificación como cláusula limitativa activa de forma automática la aplicación del doble control de transparencia exigido por el artículo 3 de la LCS. Para que una cláusula de este tipo sea válida y oponible, no basta con su inclusión en el contrato; debe estar destacada de modo especial en la póliza (mediante negrita, un tipo de letra mayor o cualquier otro medio que garantice su visibilidad) y, además, debe ser específicamente aceptada por escrito por el tomador del seguro. La finalidad de esta doble exigencia formal es garantizar que el asegurado sea plenamente consciente de las restricciones que afectan a su cobertura, evitando que queden ocultas en el condicionado general. En el caso analizado, el Tribunal constató que la cláusula de sublímite no cumplía con estos requisitos, lo que la convierte en inoponible a los perjudicados.
La consecuencia de esta inoponibilidad es trascendental para el supuesto analizado: la aseguradora no puede invocar el sublímite de 300.000 euros por víctima para reducir su obligación de indemnizar. En su lugar, debe responder hasta el límite máximo de la cobertura por siniestro de 600.000 euros. Esta doctrina, refuerza la función social del seguro de responsabilidad civil, cuyo fin último es garantizar la indemnidad de la víctima. El Tribunal Supremo, al interpretar el artículo 73 de la LCS, protege el crédito que nace a favor del perjudicado, impidiendo que se vea mermado por estipulaciones contractuales que, por su falta de transparencia, no fueron debidamente consentidas por el tomador.
En definitiva, la sentencia analizada envía un mensaje inequívoco a las entidades aseguradoras sobre la necesidad de una redacción contractual clara y el cumplimiento escrupuloso de las formalidades legales. La distinción entre límite por siniestro y sublímite por víctima queda firmemente asentada, consolidando una jurisprudencia que prioriza la protección del tercero perjudicado y el principio de reparación íntegra del daño. Cualquier intento de limitar la indemnización por debajo de la suma asegurada general será considerado una restricción de derechos que, sin la debida transparencia y aceptación expresa, carecerá de eficacia frente a quienes han sufrido el daño.