Derecho de Seguros

04/01/2024

Conceptos básicos de una póliza de seguros que deben conocerse

¿Qué es una póliza de seguros?

A grandes rasgos, una póliza de seguros es un contrato entre una persona física o jurídica y una entidad aseguradora, en virtud del cual, como en otro tipo de contratos se establecen los derechos y obligaciones de cada parte.

Es habitual que tengamos contratadas distintas pólizas de seguros y son muchas las clases de seguros que existen en el mercado, en algunos casos resulta obligatorio el aseguramiento (como el caso de los vehículos o la caza) y en otros aunque no resulte obligatorio es recomendable y frecuente que determinados bienes se encuentren asegurados (hogar, seguros de salud, decesos, profesionales, negocios, etc).

De modo que para la mayoría de las personas no es desconocido el concepto de póliza o contrato de seguros, ahora bien ¿conocemos otros términos que habitualmente se encuentran en la póliza de seguros o surgen durante el aseguramiento? A través de este artículo ofrecemos algunas claves para conocer y comprender algunos de los conceptos vinculados a las pólizas de seguros.

Elementos personales del contrato de seguro:

Aunque se trata de un contrato bilateral y puede pensarse que las partes del contrato son aseguradora y asegurado, el elenco de elementos personales no se limita a las figuras de la aseguradora y el asegurado, junto a estos aparecen otras figuras que adquieren derechos y obligaciones. Asimismo existen otras personas que sin ser parte del contrato son sujetos habituales en la contratación de la póliza o en la tramitación de los siniestros.

Puede darse la circunstancia, y esto es lo habitual, que algunas de las figuras coincidan en la misma persona, pero no siempre tiene porque ser así:

Asegurador: Conforme a lo dispuesto en el artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador es una de las partes que suscribe el contrato y es quien se obliga a indemnizar el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Tomador: es la persona física o jurídica que asume la obligación de pagar la prima (cantidad de dinero que se abona a la compañía aseguradora, en función de lo establecido en la póliza de seguro, para tener derecho a la cobertura que se indica en la misma), es la otra parte que junto con la aseguradora suscribe el contrato de seguro.

Si el tomador contrata en nombre propio y por cuenta propia, asume también la condición de asegurado, sin embargo si contrata en nombre propio pero por cuenta ajena las obligaciones derivadas del contrato corresponden al tomador (pagar la prima principalmente) y los derechos al asegurado, salvo algunas obligaciones que por su propia naturaleza correspondan principalmente al asegurado (como la de aminorar las consecuencias del siniestro).

Asegurado: Se trata del titular del interés asegurado, es decir la persona que se encuentra expuesta al riesgo y que está cubierta por la póliza. Como señalábamos anteriormente puede o no coincidir con el tomador. En los seguros personales, como por ejemplo el seguro de salud, el asegurado es la persona que tiene derecho a la asistencia sanitaria, mientras que en los seguros de daños, se trata de la persona titular del interés asegurado, por ejemplo en un seguro de hogar, el propietario de la vivienda. Si bien, todo ello en términos generales, puesto que dentro del contrato de seguro el concepto de asegurado resulta ampliable, como por ejemplo en los seguros de hogar no solo tendría la condición de asegurado el propietario sino también la familia directa que conviva en el inmueble.

Beneficiario: En determinados contratos de seguros aparece esta figura, que sin ser parte del contrato, si adquiere derechos derivados del mismo. Se trata de la persona que adquiere el derecho a la indemnización, su designación debe constar en la póliza de forma expresa o bien de forma genérica pero sin que quepa duda alguna de quien adquiere el derecho (ejemplo: los herederos, los hijos, el cónyuge). Es una figura muy habitual en los seguros de vida.

Otros elementos subjetivos que aparecen indirectamente relacionados con el contrato de seguro son el mediador, el agente, el corredor de seguros; y el tramitador.

La actividad que ejercen los mediadores se encuentra regulada en la Ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados. El mediador es un experto que asesora a personas y empresas en relación a las diferentes opciones de pólizas y coberturas disponibles. Su asesoramiento no se limita al momento de la contratación sino que suelen ayudar a sus clientes (tomadores de seguros) durante la vigencia del contrato, normalmente realizando gestiones para tramitar los siniestros con la aseguradora.

Los mediadores se dividen en dos modalidades: el agente y el corredor de seguros, su principal diferencia surge en la relación existente con las compañías de seguros y las características de cada una las hace incompatibles entre sí.

El corredor de seguros no tiene vínculo contractual con las empresas aseguradoras, en contraposición el agente de seguro tiene concertado un contrato de agencia con una o con varias aseguradoras (agente exclusivo o agente vinculado respectivamente), de modo que la diferencia principal radica en que los agentes están vinculados a una o varias entidades aseguradora, mientras que los corredores trabajan de forma independiente.

Conceptos comunes a los distintos contratos de seguro

Es habitual que las pólizas de seguros contengan en su condicionado un glosario de términos, en el que se definen conceptos incluidos en la póliza; estas definiciones se encuentran adaptadas al condicionado y a las coberturas contratadas, en este caso haremos un recorrido por algunos conceptos dando una definición generalizada y práctica de algunos términos:

Condiciones generales y condiciones particulares: Las condiciones particulares de un seguro son las específicas para cada contrato de seguro, se pactan entre aseguradora y tomador, a diferencia de las condiciones generales, que se aplican de forma común al mismo tipo de contrato.

Si una condición particular y otra general resultan contradictorias entre sí, ha de primar siempre la condición particular pues es la que han determinado las partes, esto se conoce como, “Regla de Prevalencia”.

El condicionado del contrato está compuesto por diferentes cláusulas que determinan cuando y en qué condiciones resulta aplicable el contrato de seguros. Entre las cláusulas de la póliza se encuentran las cláusulas de exclusión que son todas aquellas condiciones o circunstancias que no están incluidas en el contrato de seguro y que, por tanto, hacen que no surtan efecto las coberturas del seguro.

Exclusiones: Existen exclusiones específicas aplicables a coberturas concretas y exclusiones generales al contrato de seguro. Como las exclusiones restan parte de la cobertura de la póliza, la ley exige que estén redactadas con claridad y sean muy específicas.
Puede ocurrir que existe una diferencia de opinión sobre cómo interpretar el significado de una exclusión, lo que puede dar lugar a un procedimiento judicial, donde se resolverá si la cláusula es limitativa o delimitadora. Es tan importante tener conocimiento de las exclusiones de la póliza como saber qué es lo que cubre.
Aunque cada compañía de seguros establece sus propias exclusiones, algunos ejemplos de exclusiones en función del tipo de seguro son:

Las principales exclusiones en los seguros de salud son:
 Vacunas
 Prótesis
 Hospitalizaciones psiquiátricas
 Cirugía estética
 Medicamentos
 Interrupción voluntaria del embarazo
 Trasplantes

En el seguro de vida algunas de las exclusiones más comunes son:
 El suicidio.
 El fallecimiento del asegurado si este se ha producido de forma
intencionada por parte de uno de los beneficiarios de la póliza.
 Si el fallecimiento se produce cuando el asegurado está bajo los
efectos de drogas o alcohol y supera los límites legales de la
tasa de alcoholemia,
 Fallecimiento por la práctica de deportes de riesgo.

En el caso de los seguros de hogar las más comunes son:
 Daños provocados por instalaciones en malas condiciones.
 Daños o robo de los objetos que se encuentren en el exterior.
 Daños provocados por viento, lluvias o nieve. Sobre todo si la
fuerza del viento supera los 120 km/h o no llega a los mínimos
establecidos.
 Incendios provocados por el tomador de la póliza.
 Acto o riesgo asociado con la guerra o la insurrección: daños
provocados por armas nucleares, invasión, ataques de
enemigos extranjeros, hostilidades, guerra civil, rebelión,
revolución, insurrección, etc.

Las exclusiones de un seguro de coche más habituales son:
 Circular bajo la influencia de bebidas alcohólicas, drogas y otros
estupefacientes.
 Participación en carreras deportivas, apuestas o desafíos.
 Daños ocasionados de forma intencionada.

Otros conceptos que influyen la cobertura de la póliza: Carencia y franquicia

La carencia y la franquicia son dos conceptos habituales en las pólizas, ambos eximen a la aseguradora de cumplir una o varias de las obligaciones que se encuentren acordadas en el contrato. El periodo de carencia, habitual en las pólizas de salud, es el tiempo durante el cual el asegurado no tiene derecho a las prestaciones que se derivan del seguro. Se trata de una garantía para las compañías aseguradoras, de este modo impiden que los asegurados den de alta una póliza para tratar un problema existente con anterioridad a la contratación de la póliza. No todas las pólizas, ni todas las compañías aplican los periodos de carencia. También es importante conocer que en caso de urgencia la compañía aseguradora debe eliminar el periodo de carencia y brindar la asistencia sanitaria necesaria al asegurado, entendiéndose como casos de urgencia, aquellos que necesiten intervención médica o sanitaria de forma urgente y que, al no prestarse inmediatamente, puedan poner en peligro la vida de la persona, su integridad o incluso producir daños permanentes a su salud. 
Por otro lado la franquicia es el importe que el asegurado debe asumir en relación a los daños generados por un siniestro, es decir, a partir de la cantidad estipulada la compañía aseguradora se hace responsable de la indemnización. El objetivo de la franquicia es disminuir el precio de la prima de la póliza, cuanto más alto sea la franquicia mayor el descuento en la prima. Existen franquicias absolutas y relativas: en el caso de las primeras la aseguradora paga la diferencia si el daño causado cuesta más que la franquicia pactada. Es decir, si el seguro cuenta con una franquicia de 200 euros y el valor del daño asciende a 1000 euros, la indemnización del seguro será de 800 euros, mientras que el asegurado debe asumir los otros 200 euros. Si la franquicia es de 200 euros y los daños equivalen a 130 euros, el asegurado tendrá que pagar la totalidad. 
Por otro lado en el caso de franquicias relativas la aseguradora responderá por el valor total de los daños, siempre y cuando estos sean superiores al valor de la franquicia, por ejemplo, si la franquicia es de 300 euros y el daño es de 600 euros, el reembolso puede ser completo por parte de la aseguradora, dependiendo del contrato firmado.

Estos son algunos de los términos que pueden surgir al contratar una póliza de seguros, es importante leer y saber interpretar un contrato de seguro, por lo que si requiere de la revisión de pólizas o asesoramiento para su contratación, así como de la defensa en caso de reclamación, desde HispaColex  te recomendamos siempre el asesoramiento con profesionales, y en caso de dudas siempre puedes consultar al Departamento de Seguros  de HispaColex, y a su equipo especializado de abogados en Granada, Jaén y Málaga.

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