Derecho de Seguros

05/12/2023

Cláusulas de delimitación temporal de cobertura en los seguros o “claim made”

Es objeto de este blog el análisis de una cuestión de gran relevancia y trascendencia en materia de cobertura de seguros, con relación a los requisitos que deben concurrir para que prospere la eficacia querida por las partes de un contrato de seguro en lo que se denominan las cláusulas claim made.

Las cláusulas claim made se plasmaron en la Ley de Contrato de Seguros mediante la reforma introducida por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. A partir de su entrada en vigor, se admitió que las aseguradoras pudieran limitar su responsabilidad mediante las cláusulas claim made siempre que éstas cumplieran los requisitos formales del art. 3 LCS -resaltar la cláusula en el contrato y hacer constar su aceptación por escrito- y los requisitos del art. 73 de la Ley de Contrato de Seguros, es decir, que se cumpliera con el plazo de cobertura mínimo de un año en la cláusula de pasado y futuro.

Las cláusulas “claim made” responden a situaciones en las que el daño aflora con posterioridad al siniestro, pudiendo incluso ocurrir que la compañía aseguradora que teníamos contratada en el momento de producirse el siniestro, sea diferente a la que tenemos contratada en el momento de realizar la reclamación. A través de estas cláusulas se busca desplazar el nacimiento de la obligación de reparar, al momento en que se produce la reclamación (no al momento de producirse el siniestro), siendo admitidas siempre que sean en beneficio y no perjudiquen los derechos del asegurado o perjudicado, reputándose lesivas en caso contrario.

Son dos las modalidades de cláusulas temporales “claim made”:

-Las cláusulas de cobertura posterior o prospectivas.
Aludiendo a reclamaciones hechas por el perjudicado una vez vencido el contrato por hechos acaecidos durante su vigencia o cobertura de la póliza.

-Las cláusulas de cobertura retroactiva o retrospectivas.
Refiriéndose a reclamaciones efectuadas por hechos ocurridos durante la vigencia del contrato, pero ampliada a momentos anteriores a su entrada en vigor.

La Sentencia nº 252/2018, de 26 de abril, dictada por el Pleno de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo ha sentado jurisprudencia sobre los requisitos de validez de las denominadas cláusulas claim made limitativas de los derechos de cobertura del asegurado, reguladas en el párrafo 2º del art. 73 de la vigente Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. La sala explica que se declaran legalmente admisibles los dos tipos de limitación temporal, cada una de ellas con sus propios requisitos de validez: las cláusulas retrospectivas o de pasado (nacimiento de la obligación antes de la vigencia del seguro), y las cláusulas prospectivas o de futuro (reclamación posterior a la vigencia del seguro), cada una de ellas reguladas en diferentes incisos del párrafo segundo del art. 73 de la Ley de Contrato de Seguros, no siendo exigible que los requisitos de uno y otro inciso sean cumulativos. Se fija, en consecuencia, la siguiente  doctrina jurisprudencial: “El párrafo segundo del art. 73 de la Ley de Contrato de Seguro regula dos cláusulas limitativas diferentes, cada una con sus propios requisitos de cobertura temporal, de modo que para la validez de las de futuro (inciso segundo) no es exigible, además, la cobertura retrospectiva, ni para la validez de las retrospectivas o de pasado es exigible, además, que cubran reclamaciones posteriores a la vigencia del seguro”.

Por tanto, la validez de las cláusulas temporales delimitativas no requiere que la cobertura temporal más allá del tiempo de vigencia del contrato de seguro sea, a la vez, retroactiva y prospectiva. Basta con que, de acuerdo con el art. 73 LCS, el contrato de seguro proyecte su eficacia o hacia el pasado o hacia el futuro.

De cualquier modo, en una y otra modalidad, es fundamental para su validez y por tanto oponibilidad, que se cumpla el requisito del art.3 LCS, dado que por su naturaleza jurídica la cláusula claim made es una cláusula limitativa de responsabilidad.

Por definición, son limitativas de los derechos del asegurado las cláusulas que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo.

Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados deben cumplir, en orden a su validez, como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, dos requisitos importantes a la vista de la doctrina jurisprudencial:

a) Ser destacadas de modo especial.

–Tiene la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto.

– Deben aparecer en las condiciones particulares y no en las condiciones generales, por más que, en estas últimas declare conocer aquéllas.

– La redacción de las cláusulas debe ajustarse a los criterios de transparencia, claridad y sencillez (lo que proscribe “la mezcla de exclusiones heterogéneas objeto de una agrupación que consigue entorpecer su comprensión”.

– Deben aparecer destacadas o resaltadas en el texto del contrato; y (v) deben permitir al asegurado, comprender el significado y alcance de las mismas y diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza.

b) Ser específicamente aceptadas por escrito

– Es un requisito que debe concurrir cumulativamente con el anterior.

– Es imprescindible la firma del tomador.

– La firma no debe aparecer solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos.

– Esta exigencia se cumple cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares: también se ha admitido su cumplimiento por remisión  de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas.

– Como criterio de delimitación negativa de esta exigencia, hay que destacar que en ningún caso se ha exigido por el Tribunal Supremo una firma para cada una de las cláusulas limitativas. En cuanto al tratamiento jurisprudencial, fue un tema visto por primera vez por el Tribunal Supremo en la citada Sentencia de Pleno 252/2018, de 26 de abril -EDJ 2018/54948-, y posteriormente en la sentencia 185/2019 -EDJ 2019/544220- que «según explica dicha sentencia, al interpretar el actual párrafo segundo del art.73 LCS, añadido por la disp. Adic 6.ª de la L 30/1995, de 8 noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, se aprecia la necesidad de que las cláusulas de delimitación temporal del seguro de responsabilidad civil, como cláusulas limitativas que son según la propia norma, deben cumplir el requisito condicionante de su validez de aparecer destacadas de modo especial en la póliza y haber sido específicamente aceptadas por escrito, como exige el art. 3 LCS (sentencias 700/2003, de 14 de julio –EDJ 2003/50753-, de 14 de febrero –EDJ 2011/10608-, 283/2014, de 20 de mayo –EDJ 2014/82619-, y 134/2018, de 8 de marzo –EDJ 2018/18337-), y a declarar que la interpretación de estas cláusulas no debía perjudicar al asegurado ni al perjudicado (sentencias 87/2011, de 14 de febrero –EDJ 2011/10608-, y 366/2012, de 19 de junio –EDJ 2012/219958-).

Por su especial interés citaremos, la recientísima Sentencia del Tribunal Supremo, de 27 de septiembre de 2023, Recurso nº. 1321/202. Roj: STS.3993/2023- ECLI:ES:TS:2023:3993. Id Cendoj: 28079110012023101350 en la que trata sobre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado insertas en los contratos de seguro, pudiendo estar éstas tanto en las condiciones particulares como en las generales y, por tanto, en ambos casos deben cumplirse los requisitos establecidos en el artículo 3 de la LCS, en cuanto que deben estar resaltadas de las demás cláusulas, así como aceptadas – firmadas- expresamente por parte del tomador/asegurado. Así, viene a decir que: “Bajo las connotaciones expuestas resulta justificado que se imponga a las compañías de seguros un deber de transparencia, que debe ser escrupulosamente observado, con la intención de que los asegurados tomen constancia efectiva de cuáles son los riesgos objeto de cobertura y en qué concretos términos son cubiertos, todo ello con la finalidad de que no se vean sorprendidos por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses.

Inciso, para referirnos a lo que se entiende por la Jurisprudencia como cláusulas sorprendentes. En ese intento de configurar el concepto de cláusula de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro, la jurisprudencia del Tribunal Supremo se ha ido decantando por lo que ha venido en denominarse “cláusulas sorprendentes “, es decir aquellas que no responden a las expectativas razonables del asegurado. Se trata de cláusulas que a tenor de las circunstancias y naturaleza del contrato resultan tan insólitas que el adherente no podía haberlas previsto razonablemente. Que, a su vez, conecta con la mención de la Exposición de motivos Ley de Condiciones Generales de Contratación al abuso de posición dominante, en el sentido de que el predisponerte hace un mal uso de su capacidad de imposición de las  condiciones generales para introducir cláusulas que desnaturalizan el contenido del contrato. En definitiva las cláusulas sorprendentes se considerarán nulas.

Tan elemental exigencia de la contratación requiere de las aseguradoras un comportamiento leal en la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales particulares y generales, así como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores, como manifestación de su conocimiento y aceptación.

Las precitadas exigencias legales van encaminadas a garantizar que los asegurados tengan plena constancia de las obligaciones que frente a ellos asumen las compañías, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre (oscuridad, ambigüedad de las cláusulas), o desconocidas para el tomador del seguro, de manera que se vea sorprendido, cuando pretenda exigir la cobertura del siniestro, por mor de una cláusula que le impide, cercena o limita el acceso a la prestación de la compañía.

Para ampliar la información ofrecida o para resolver cualquier duda al respecto, puede consultar al Departamento de Derecho de Seguros de HispaColex, y su equipo especializado de abogados en Granada, Jaén y Málaga resolverá sus dudas al respecto. También puede contactar con nuestros abogados a través de nuestro formulario de contacto online.

Foto del avatar  Manuel Peragón Ocaña - HispaColex

Si tiene dudas sobre como aplicar este artículo a su caso, puede realizarnos una consulta a través de nuestro formulario

Los comentarios están cerrados.